DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN
PUSKESMAS
MAKARTI JAYA
|
|||||
NO. ………
BUKTI PEMBAYARAN PERSALINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Sesungguhnya bahwa telah merawat, mengobati dan melakukan
tindakan atas nama
|
|||||
Nama Pasien
|
:
|
||||
Umur
|
:
|
||||
Alamat
|
:
|
||||
Hubungan
|
:
|
||||
Nama Peserta
|
:
|
||||
No. ASKESKIN
|
:
|
||||
Diagnosa
|
:
|
||||
Tindakan Persalinan
|
:
|
||||
Tanggal Persalinan
|
:
|
||||
Tanggal Mulai Rawat
|
:
|
||||
Tanggal Selesai Rawat
|
:
|
||||
Ka. UPT Puskesmas
Makarti Jaya
|
Makarti Jaya,
_________________
Tanda Tangan
Peserta
|
||||
Hj. SUSMIATININGSIH, SKM
NIP. 19660716
199003 2 002
|
____________________________
|
||||
Jumat, 29 Juni 2012
Bukti Pembayaran Persalinan
Langganan:
Postingan (Atom)