Jumat, 29 Juni 2012

Bukti Pembayaran Persalinan



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN
PUSKESMAS MAKARTI JAYA


NO. ………

BUKTI PEMBAYARAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Sesungguhnya bahwa telah merawat, mengobati dan melakukan tindakan atas nama

Nama Pasien
:


Umur
:


Alamat
:


Hubungan
:






Nama Peserta
:


No. ASKESKIN
:


Diagnosa
:


Tindakan Persalinan
:






Tanggal Persalinan
:


Tanggal Mulai Rawat
:


Tanggal Selesai Rawat
:









Ka. UPT Puskesmas Makarti Jaya

Makarti Jaya, _________________
Tanda Tangan Peserta







Hj. SUSMIATININGSIH, SKM
NIP. 19660716 199003 2 002


____________________________







2 komentar:

  1. Lucky Club Casino Site - LuckyClub
    Lucky Club Casino is a casino website that focuses on entertainment and social gaming. We believe that the online casino will have a good user experience,  Rating: 5 · ‎3 votes 카지노사이트luckclub

    BalasHapus
  2. Play the best online casino site on Lucky Club
    ‎Play the best online casino site on luckyclub Lucky Club

    BalasHapus