Bukti Pembayaran Persalinan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN PUSKESMAS MAKARTI JAYA
NO. ……… BUKTI PEMBAYARAN PERSALINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Sesungguhnya bahwa telah merawat, mengobati dan melakukan tindakan atas nama
Nama Pasien	:
Umur	:
Alamat	:
Hubungan	:
Nama Peserta	:
No. ASKESKIN	:
Diagnosa	:
Tindakan Persalinan	:
Tanggal Persalinan	:
Tanggal Mulai Rawat	:
Tanggal Selesai Rawat	:
Ka. UPT Puskesmas Makarti Jaya				Makarti Jaya, _________________ Tanda Tangan Peserta
Hj. SUSMIATININGSIH, SKM NIP. 19660716 199003 2 002				____________________________